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お申込内容 ※ 再発行の申込　 訂正の申込 　　
ご氏名 ※ ※外国の方は通称名でなく本名で入力ください
ふりがな ※
生年月日 ※ 年 月 日 ※半角
年齢 歳※半角
性別 男性　　 女性
郵便番号 ※ 〒 ※半角（例：444-0124）
住所 ※
※アパート・マンション名は必ず入力して下さい
本籍(県名) ※例：愛知県
自宅電話 ※半角（例：XXXX-XX-XXXX）
携帯電話 ※半角（例：090-XXX-XXXX）
Eメール ※
昼間の連絡先 ※
FAX ※半角（例：XXXX-XX-XXXX）
船舶免許証の有効期限 ※未入力可 年 月 日
※免許証再発行の方は、年だけでもわかっていれば入力して下さい
免許証再発行の方のみ 免許証に記載されている名前、住所、本籍に変更はありますか？
YES　　 NO
【ご注意】電話で申込みの方もオンラインで申込みの方も、必要書類の発送・受講料のお振込みが必要です
書類発送 ※ 申込書・郵便振込用紙等の書類一式をお送りしましょうか？
YES　　 NO
備考・連絡事項など 書類の発送などが上記と異なる場合やその他、ご質問など
　

予約申込み注意事項

申込完了しましたらメールにて、ご連絡させて頂きます。