下記の事項に入力して下さい。（機種依存文字の入力は出来ません）
※の項目は必須事項です。必ず入力してください。
ご氏名 ※ ※外国の方は通称名でなく本名で入力ください
ふりがな ※
生年月日 ※ 年　 月　 日　 ※半角
年齢 歳※半角
性別 男性　　 女性
郵便番号 ※ 〒 ※半角（例：444-0124）
住所 ※
※アパート・マンション名は必ず入力して下さい
自宅電話 ※ ※半角（例：XXXX-XX-XXXX）
携帯電話 ※ ※半角（例：090-XXX-XXXX）
Eメール ※
昼間の連絡先 ※
FAX ※半角（例：XXXX-XX-XXXX）
現在所有する船舶免許の種類 ※ なし　 １級・２級　 その他
現在所有する船舶免許の記載について 上記、船舶免許を所有する方で、
免許証に記載されている名前、住所、本籍に変更はありますか？
YES　　 NO
書類発送 申込書・委任状・同意書・郵便振込用紙等の書類一式をお送りしましょうか？
YES　　 NO
書類発送先住所
※書類発送先が上記ご住所と異なる場合入力して下さい。新免許証も、このご住所へ送らせていただきます。
書類発送先TEL
※書類発送先が上記お電話番号と異なる場合入力して下さい。
【ご確認ください】講習日の７日前までに必要書類の発送・受講料のお振込みが必要です
希望受講及び試験日 ※ 年　 月　 日　 ※半角　　講習日程表 から選んで下さい
紹介店名 お店で当社のチラシをもらった方、紹介してもらった方はそのお店の名前を入力して下さい
店名：
備考・連絡事項など 例：○○○○さんと一緒に受講を希望します。
その他、ご質問など
　

予約変更 ※予約書類締切日までに予約変更して下さい。

希望講習日を変更される方は、「※」項目を入力後、備考欄に 講習日変更　○月○日から○月○日に変更とご記入下さい。

予約キャンセル ※予約書類締切日までに予約キャンセルして下さい。

キャンセルされる方は、こちらからお送りする申込完了メールに ○月○日予約分キャンセルとご記入して返信メールして下さい。

予約申込み注意事項

・予約キャンセル待ちは、ございません。予約締切後空きがございましたら一般申込みにてお申込み下さい。
・定員オーバーの際は、ご希望の講習日に沿わない場合がございます。予めご了承ください。
・申込完了しましたらメールにて、ご連絡させて頂きます。
・書類提出締切日までに書類・受講料の提出がなかった場合は、自動的に無効となります。