下記の予約フォームに入力して送信して下さい。
・機種依存文字の入力は出来ません
・申込完了しましたらメールにてご連絡させて頂きます。
・定員オーバーの際は、ご希望の講習日に沿わない場合がございます。予めご了承ください。
・書類提出締切日までに書類・受講料の提出がなかった場合は、自動的に無効となります。
・※印のある項目は必須事項です。必ず入力してください。
講習の種別
ご氏名
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※外国の方は通称名でなく本名で入力ください
ふりがな
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生年月日
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日
※半角
年齢
歳
※半角
性別
男性
女性
郵便番号
※
〒
※半角（例：444-0124）
住所
※
※アパート・マンション名は必ず入力して下さい
自宅電話
※
※半角（例：XXXX-XX-XXXX）
携帯電話
※
※半角（例：090-XXX-XXXX）
Eメール
※
昼間の連絡先
※
自宅
会社
携帯電話
Eメール
特になし
FAX
※半角（例：XXXX-XX-XXXX）
お持ちの免許の有効期限
※紛失の場合は未入力可
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令和
昭和
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日
※半角
免状の状態
※
選択して下さい
特に問題なし
やや破損している
破損がひどい(顔写真又は記載住所が確認出来ない)
紛失した
登録事項の変更
※
お持ちの船舶免許証に住所の記載はありますか？
YES
NO
住民票の移動をともなう住所の変更はありますか？
YES
NO
ご結婚などで姓が変わりましたか？
YES
NO
本籍の変更はありますか？
選択して下さい
変更なし
同一県内での本籍変更
県名変更有の本籍変更
書類発送
※
申込書・委任状・同意書・郵便振込用紙等の書類一式をお送りしましょうか？
YES
NO
書類発送先住所
※書類発送先が上記ご住所と異なる場合入力して下さい。
新免許証も、このご住所へ送らせていただきます。
書類発送先TEL
※書類発送先が上記お電話番号と異なる場合入力して下さい。
希望受講日
希望講習開催地
備考・連絡事項など
書類の発送などが上記と異なる場合やその他、ご質問など
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