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自宅電話 ※半角(例:XXXX-XX-XXXX)
携帯電話 ※半角(例:090-XXX-XXXX)
Eメール
昼間の連絡先
FAX ※半角(例:XXXX-XX-XXXX)
船舶免許証の有効期限 ※未入力可
※免許証再発行の方は、年だけでもわかっていれば入力して下さい
免許証再発行の方のみ 免許証に記載されている名前、住所、本籍に変更はありますか?
YES   NO
【ご注意】電話で申込みの方もオンラインで申込みの方も、必要書類の発送・受講料のお振込みが必要です
書類発送 申込書・郵便振込用紙等の書類一式をお送りしましょうか?
YES   NO
備考・連絡事項など 書類の発送などが上記と異なる場合やその他、ご質問など
 

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